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吉林省醫(yī)療保障局關(guān)于公開征求《吉林省醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式管理辦法(征求意見稿)》意見的公告
為進一步完善吉林省醫(yī)保支付方式管理制度，推進全省醫(yī)保支付方式改革工作，吉林省醫(yī)療保障局起草了《吉林省醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式管理辦法(征求意見稿)》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函方式提出意見，意見反饋截止時間為2022年11月18日。
電子郵箱：jlsyyfwglc@163.com，郵件主題請注明“醫(yī)保支付方式管理工作意見反饋”。通訊地址：吉林省長春市二道區(qū)自由大路3999號省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處(郵編：130031)。
吉林省醫(yī)療保障局
2022年10月31日
附件：吉林省醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式管理辦法(征求意見稿)
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用和市場在資源配置中的決定性作用，建立區(qū)域醫(yī)療費用總額增長與醫(yī)保基金收入增長相適應(yīng)的調(diào)控機制，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，更好地適應(yīng)患者就醫(yī)流動和醫(yī)藥價格變動，更好地保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號)、《關(guān)于印發(fā)吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》(吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕8號)等文件，結(jié)合吉林省實際，制定本辦法。
第二條 區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理是將病組(病種)、床日、項目等各種付費單元以點數(shù)形式體現(xiàn)相對比價關(guān)系，以各定點醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)作為分配權(quán)重，將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金和參保人員向定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)的年度總額預(yù)算，按照分類管理原則分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)的管理方式。
第三條 多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式包括以下幾種：
(一)按疾病診斷相關(guān)分組付費(以下簡稱DRG付費)。按照病例組合、分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行付費。
(二)按病種分值付費(以下簡稱DIP付費)。利用“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范進行付費。
(三)床日付費。按床日付費是根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況將住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。
(四)人頭付費。按人頭付費是按照約定醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)的參保人員數(shù)量及每個服務(wù)參保人員的付費標準向醫(yī)藥機構(gòu)支付費用。
(五)項目付費。按項目付費是指按照醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的參保人員實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目單價及數(shù)量支付費用。
第四條 本辦法適用于各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)使用醫(yī)�；鹣蚨c醫(yī)藥機構(gòu)購買其為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)的相關(guān)費用結(jié)算及管理工作。
第五條 實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理，應(yīng)遵循以下原則：
(一)保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)�；鹗褂眯�，促進醫(yī)療機構(gòu)間有序競爭和醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，筑牢保障底線。
(二)公平合理。通過集體協(xié)商合理確定年度全統(tǒng)籌區(qū)總額預(yù)算，將點數(shù)法與各種付費方式相結(jié)合，建立價值導(dǎo)向的醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買機制。
(三)統(tǒng)籌規(guī)劃。堅持統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局、全面推進、系統(tǒng)集成、協(xié)同高效原則，以“同病同治同價”為目標導(dǎo)向，堅持“區(qū)域總額預(yù)算管理、按月預(yù)算、年終清算”的原則，實行統(tǒng)一預(yù)決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組(病種)權(quán)重(分值)、調(diào)節(jié)系數(shù)管理，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)和社會力量共同參與，實現(xiàn)政策和管理的疊加效應(yīng)，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
(四)激勵約束。健全完善激勵約束機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本和做好健康管理的內(nèi)生動力，助推分級診療制度建設(shè)，促進健康吉林戰(zhàn)略實施。
(五)強化監(jiān)管。根據(jù)點數(shù)法和各種付費方式特點，建立多部門協(xié)作、跨區(qū)域交叉的聯(lián)合監(jiān)管機制，推進基于標準化大數(shù)據(jù)的監(jiān)測評價指標體系建設(shè)，強化審核、監(jiān)管和考核工作。
第六條 省級醫(yī)療保障行政部門負責制定完善醫(yī)保支付方式管理辦法、定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)爭議處理辦法等相關(guān)政策，監(jiān)督指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實。省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施全省支付方式經(jīng)辦管理工作，制定全省統(tǒng)一的支付方式經(jīng)辦規(guī)程，以及DRG分組規(guī)則，DIP目錄庫調(diào)整標準，設(shè)定各統(tǒng)籌區(qū)、各統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)劃定規(guī)則和范圍，制定付費權(quán)重協(xié)商談判機制、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議付費考核評價及費用結(jié)算、審核辦法等工作制度。各級醫(yī)療保障行政部門負責本統(tǒng)籌區(qū)爭議處理、醫(yī)�；鹗褂玫谋O(jiān)督管理等行政管理事項。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按要求組織落實本統(tǒng)籌區(qū)支付方式工作，制定預(yù)算支出分配方案及付費方案、測算本統(tǒng)籌區(qū)DRG權(quán)重、費率，DIP分值、點值，確定醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，計算本年度各細分類別結(jié)算點值，開展結(jié)算工作，落實協(xié)商談判、服務(wù)協(xié)議、考核評價及審核等工作。
第七條 省級醫(yī)療保障部門會同省級衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥管理部門建立協(xié)調(diào)工作機制，研究解決有關(guān)重大問題，統(tǒng)籌推進多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；衛(wèi)生健康部門和中醫(yī)藥管理部門負責規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本控制機制。
第二章 基金支出預(yù)算
第八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算編制原則編制年度醫(yī)�；鹗罩Э傮w預(yù)算，預(yù)留一定比例的風(fēng)險調(diào)節(jié)金，異地就醫(yī)費用等情況的醫(yī)保基金。
第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按職工和居民既往年度醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)購買服務(wù)所支付的醫(yī)療費用總額為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算增幅、參保人數(shù)增長預(yù)期、新醫(yī)療技術(shù)使用及醫(yī)療消費價格指數(shù)增長等因素，擬訂醫(yī)�；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)購買服務(wù)的年度醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用預(yù)算總額(以下簡稱“全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算總額”)。
第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算總額為基礎(chǔ)，根據(jù)往年支出預(yù)算范圍內(nèi)醫(yī)�；鹬Ц对卺t(yī)保基金和參保人員所支付醫(yī)療費用總額中所占比例，綜合考慮醫(yī)保待遇標準調(diào)整等因素，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個險種，分別擬訂醫(yī)�；鹣蛉y(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)購買服務(wù)的年度總額預(yù)算(以下簡稱“全統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額”)。本辦法所指全統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額包含基本醫(yī)療保險制度(含生育保險)、補充醫(yī)療保險制度及醫(yī)療救助制度內(nèi)的各項統(tǒng)籌類基金(資金)。
第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)擬訂的全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算總額按照門診和住院細分，并適當向門診費用傾斜。門診預(yù)算總額包括普通門(急)診、門診慢病、門診特殊疾病、門診特藥、日間手術(shù)、零售藥店。按照往年各月醫(yī)療費用占年度醫(yī)療費用的比重，將年度各細分醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算總額分解至各月，測算出統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)應(yīng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)保基金。
第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議年度開始的3個月內(nèi)，將擬訂的全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算總額及其細分總額和全統(tǒng)籌區(qū)基金支出預(yù)算總額，連同相關(guān)基礎(chǔ)測算數(shù)據(jù)，報醫(yī)療保障行政部門審核，經(jīng)批準后執(zhí)行。
第十三條 因醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、影響范圍較大的突發(fā)事件等因素，需對全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算總額或其細分總額進行調(diào)整的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上擬訂調(diào)整方案，連同相關(guān)基礎(chǔ)測算數(shù)據(jù)，報醫(yī)療保障行政部門審核，經(jīng)批準后執(zhí)行。
第三章 付費方式
第十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“總額預(yù)算、點數(shù)分配、月度預(yù)結(jié)、年終結(jié)算”的原則，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，大力推進以DRG/DIP付費方式為主、按人頭付費、按床日付費、按項目付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
第十五條 住院醫(yī)療費用結(jié)算主要采用DRG/DIP付費。各統(tǒng)籌區(qū)可針對定點醫(yī)療機構(gòu)某類住院醫(yī)療費用特點采取更加適宜的結(jié)算方式；中醫(yī)藥特色突出、臨床路徑清晰、療效明確且中醫(yī)藥項目費用占比達到一定比例的病種確定為中醫(yī)DIP優(yōu)勢病種；逐步將日間手術(shù)及以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種付費方式管理。
第十六條 其他付費方式確定如下：
(一)床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，原則上采取按床日付費的方式。
(二)人頭付費。門診慢病、門診特病、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等原則上采取按人頭付費方式。
(三)按項目付費。對不適用以上付費方式的可按項目付費；DRG/DIP分組付費過程中，特殊病例可按項目付費方式。
第十七條 探索建立患者所患疾病長期治療效果、健康水平與醫(yī)療質(zhì)量控制指標掛鉤的按效果付費方式。
第四章 付費點數(shù)計算
第十八條 區(qū)域內(nèi)各種病種(病組)、床日、人頭、項目等各種付費單元構(gòu)成以點數(shù)形式體現(xiàn)相對比價關(guān)系，計算醫(yī)藥機構(gòu)的付費點數(shù)，各種付費點數(shù)構(gòu)成區(qū)域點數(shù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，規(guī)范上傳醫(yī)藥服務(wù)明細信息。
第十九條 基于吉林省定點醫(yī)療機構(gòu)既往年度住院診療中的疾病診斷、治療方式、患者年齡、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等與醫(yī)療資源消耗相關(guān)的各種信息，通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法，按照臨床特征相似、資源消耗相近原則，制定吉林省DRG細分組標準和DIP目錄庫，經(jīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商、組織臨床專家論證后，可根據(jù)臨床經(jīng)驗對分組和目錄庫進行適當調(diào)整。
DRG病例數(shù)據(jù)上傳規(guī)范和醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組規(guī)則按照《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范要求》標準，在《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組》基礎(chǔ)上制定；DIP病例數(shù)據(jù)上傳規(guī)范和DIP目錄庫建立按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范要求》標準，在《DIP目錄庫》基礎(chǔ)上制定。
第二十條 各DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)根據(jù)既往三年每個DRG/DIP病組(病種)次均住院費用與全部病例次均住院費用的比值測算確定，經(jīng)組織專家論證，可依據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)合理性、疾病診治難易程度和政策導(dǎo)向等因素，對各DRG/DIP病組(病種)間相對權(quán)重(分值)進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，為鼓勵使用DRG/DIP支付方式，保證DRG/DIP入組質(zhì)量，綜合考慮醫(yī)療成本與收益等各項指標后，對應(yīng)入組不入組的情況可相應(yīng)調(diào)低費率(點值)。
以點數(shù)形式體現(xiàn)每個病組(病種)權(quán)重(分值)的費率(點值)，可根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)、不同地區(qū)間資源消耗指數(shù)差異等實際情況，綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和范圍、區(qū)域經(jīng)濟差異等因素，將定點醫(yī)療機構(gòu)和地區(qū)分為若干檔并分別設(shè)定各檔調(diào)節(jié)系數(shù)。
第二十一條 對于DRG/DIP以外的其他住院付費單元，統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為與DRG/DIP付費可比的付費點數(shù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將轉(zhuǎn)化指標數(shù)據(jù)向定點醫(yī)療機構(gòu)公開或告知。
(一)床日付費。以經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)約定的醫(yī)藥總費用，除以測算DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)時所使用的次均住院費用，再乘以與DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)可比的費率(點值)后，轉(zhuǎn)化為與DRG/DIP可比的付費點數(shù)。
(二)項目付費。以定點醫(yī)藥機構(gòu)實際收費價格，除以測算DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)時所使用的次均住院醫(yī)療費用，并考慮醫(yī)藥費用增長因素后，再乘以與DRG/DIP病組(病種)權(quán)重(分值)可比的費率(點值)后，轉(zhuǎn)化為與DRG/DIP可比的付費點數(shù)。
第二十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)�；鹬Ц哆^程中，按照人頭付費時，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)約定的按人頭付費醫(yī)藥總費用，按照一定比價關(guān)系轉(zhuǎn)化為付費點數(shù)；按照項目付費時，以藥品和醫(yī)療服務(wù)的實際價格，分別計算點數(shù)。計算各級定點醫(yī)療機構(gòu)門診點數(shù)時，為鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，適當提高基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)節(jié)系數(shù)。
第二十三條 同統(tǒng)籌區(qū)下的緊密型醫(yī)聯(lián)體計算點數(shù)時，將各定點醫(yī)療機構(gòu)的點數(shù)統(tǒng)一歸集到牽頭醫(yī)療機構(gòu)上整體計算。
第五章 費用結(jié)算
第二十四條 參保人員的基本醫(yī)療保險待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受付費方式影響。定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人員提供診療用藥服務(wù)后，應(yīng)由個人負擔的醫(yī)藥費用，繼續(xù)按照各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行價格收費政策和醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保待遇標準計算。
第二十五條 沿用上年度各定點醫(yī)藥機構(gòu)月度實際結(jié)算總額為月度結(jié)算額度。以各定點醫(yī)藥機構(gòu)月度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，核減當月已由個人負擔的醫(yī)藥費用，并預(yù)留扣除醫(yī)療服務(wù)保證金后，核定為當月醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度，由醫(yī)�；鸢幢巨k法有關(guān)規(guī)定支付。
第二十六條 以統(tǒng)籌區(qū)本年度定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算總額為基礎(chǔ)，按照各細分類別下年度有效付費總點數(shù)，分別核定各細分類別的年度結(jié)算點值，再根據(jù)各細分類別下各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度有效付費點數(shù)，測算各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度結(jié)算額度。以各定點醫(yī)藥機構(gòu)年度結(jié)算額度為基礎(chǔ)，核減全年已由個人負擔的醫(yī)藥費用后，核定為年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度。定點醫(yī)藥機構(gòu)年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度與該定點醫(yī)藥機構(gòu)月度累計結(jié)算金額存在差額的在年終結(jié)算時一并調(diào)整。
第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)使用集采中選藥品時，待集采考核周期結(jié)束后，可根據(jù)考核結(jié)果及時落實結(jié)余留用激勵機制。
第二十八條 健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。為定點醫(yī)療機構(gòu)提高自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制，“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制。
當定點醫(yī)藥機構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額小于該定點醫(yī)藥機構(gòu)年度醫(yī)保基金結(jié)算額度，年度醫(yī)保基金結(jié)算額度結(jié)余部分按分段設(shè)定不同比例獎勵支付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；當定點醫(yī)藥機構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額大于該定點醫(yī)藥機構(gòu)年度醫(yī)�；鸾Y(jié)算額度，超支部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)共同承擔，按分段設(shè)定不同比例支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
第二十九條 各類醫(yī)保基金具體支付比例，根據(jù)該定點醫(yī)藥機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)藥費用中，各類醫(yī)保基金各自支付金額與總體支付總額的比值確定，并按照不同支付類別分別核算。
第三十條 實際執(zhí)行過程中，對于因貫徹落實國家醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼或醫(yī)保待遇標準、醫(yī)保支付范圍、醫(yī)保支付標準等政策調(diào)整因素，導(dǎo)致參保人員實際個人負擔比例較往年明顯變化的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費用預(yù)算總額不變的基礎(chǔ)上，對全統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�；疳t(yī)療費用預(yù)算總額進行相應(yīng)調(diào)整。
第三十一條 建立特殊病例單獨結(jié)算評議機制。將醫(yī)療機構(gòu)收治的急危重癥病例以及采用新醫(yī)療技術(shù)治療的病例納入特例單議病例(床日病種除外)，相關(guān)病例經(jīng)專家審核后合理醫(yī)療費用給予單獨額外保障。
第六章 協(xié)商談判與爭議處理
第三十二條 在多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式付費的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標準制定中，逐步建立并完善醫(yī)保協(xié)商談判機制。
第三十三條 協(xié)商談判要充分考慮各類醫(yī)療機構(gòu)的利益，參加協(xié)商談判的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有代表性，協(xié)商談判應(yīng)集體進行，反映不同區(qū)域、類別定點醫(yī)療機構(gòu)的情況，各級別、各類型醫(yī)療機構(gòu)均可派代表參加協(xié)商談判。
第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療機構(gòu)及專家對病種目錄、分值動態(tài)及調(diào)整系數(shù)進行充分討論和磋商，接受醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢，最終達成統(tǒng)一的意見。綜合按病種分值付費運行情況、病種數(shù)量和費用與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商意見等，對病種分組、分值、付費調(diào)整系數(shù)及其病種權(quán)重(RW)等進行動態(tài)調(diào)整并向各定點醫(yī)療機構(gòu)公開，實現(xiàn)共建共治共享。
第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強組織管理，接受醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，最終達成統(tǒng)一的意見。并向定點醫(yī)療機構(gòu)公開年度基本醫(yī)保基金收支預(yù)算等情況，保證過程的公開透明。
第三十六條 通過建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式付費爭議處理機制，解決醫(yī)療機構(gòu)提出極值病例支付等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式領(lǐng)域的爭議問題，推進多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式付費工作。
第三十七條 爭議處理原則。應(yīng)遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則。
第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期將付費運行情況向定點醫(yī)療機構(gòu)通報，不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議，對違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)或在付費中出現(xiàn)的各類糾紛，均應(yīng)按照醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求處理。
第七章 監(jiān)督管理
第三十九條 醫(yī)保部門要建立適應(yīng)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算下多元復(fù)合式醫(yī)保支付的監(jiān)管體系。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)�；鹗褂们闆r的監(jiān)督管理，依法依規(guī)嚴肅處理違法違規(guī)行為，防范醫(yī)�；疬\行風(fēng)險�？筛鶕�(jù)點數(shù)法總額預(yù)算管理特點，組織開展跨區(qū)專項檢查或定點醫(yī)藥機構(gòu)間聯(lián)審互查，促進相互監(jiān)督、良性競爭。加強數(shù)據(jù)分析，強化過程管控，建立完善智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，引入社會監(jiān)督力量，多方協(xié)同共治。
第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理下多元付費方式特點，細化完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)測分析、日常管理，并要對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)�；鸾Y(jié)算清單上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、規(guī)范性等進行重點審核，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量評價管理機制，審核和評估醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，指導(dǎo)推動定點醫(yī)療機構(gòu)不斷提高數(shù)據(jù)填報質(zhì)量。通過日常檢查與專項檢查相結(jié)合的方式，重點檢查定點醫(yī)療機構(gòu)在實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式后，可能出現(xiàn)的申報數(shù)據(jù)不實、高靠分組、分解住院、推諉患者、減少必要服務(wù)等行為，將審核結(jié)果與審核結(jié)算、協(xié)議考核等工作掛鉤。
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度，將管理考核結(jié)果作為點數(shù)計算時的分配因素，并與質(zhì)量保證金撥付和年終結(jié)算掛鉤。將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量、協(xié)議履行、超醫(yī)保范圍的項目費用占總醫(yī)療費用的比例等情況納入考核范圍，要強化人次均病組醫(yī)療總費用增長率、疾病與手術(shù)操作編碼準確率等重點指標的考核。
第四十二條 建立和完善醫(yī)保支付方式運行監(jiān)測評價和預(yù)警制度，設(shè)定監(jiān)測評價指標，在國家平臺基礎(chǔ)上完善吉林省監(jiān)測模塊。
第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公開醫(yī)保基金收入、支出、結(jié)余等情況，同時公開各定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)人次、總體費用、費用結(jié)構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算、患者負擔等與醫(yī)�；鹗褂孟嚓P(guān)的指標運行數(shù)據(jù)及同比增長情況，接受社會監(jiān)督。
第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格落實醫(yī)療管理的主體責任，按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、合理用藥指導(dǎo)原則等，加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)管，建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點評制度，加強處方審核和點評，做好藥品供應(yīng)保障，完善內(nèi)部激勵約束機制，促進醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療，合理使用醫(yī)�；�，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第八章 附 則
第四十五條 各統(tǒng)籌區(qū)每年應(yīng)將本統(tǒng)籌區(qū)支出預(yù)算分配方案、付費方案報送至省級醫(yī)保部門。
第四十六條 省級醫(yī)療保障行政部門負責省級醫(yī)保平臺內(nèi)DRG/DIP功能模塊建設(shè)，各統(tǒng)籌區(qū)做好省級平臺落地銜接，統(tǒng)一使用省級醫(yī)保平臺DRG/DIP功能模塊。
第四十七條 省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)本辦法制定經(jīng)辦規(guī)程，明確風(fēng)險分擔比例、激勵額度分級比例、考核指標等內(nèi)容，并組織各地實施。
第四十八條 本辦法發(fā)布前已經(jīng)開展DRG/DIP改革試點的統(tǒng)籌區(qū)，在2023年底前穩(wěn)步過渡到本辦法規(guī)定各項內(nèi)容。
第四十九條 本辦法自**年**月**日起施行，此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
（來源：吉林醫(yī)保）
(編輯：王思博)
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